摘要：目的探讨应用透明软管治疗前列腺增生合并膀胱结石在经尿道微创碎石中的疗效。方法2010年2月-2015年2月良性前列腺增生症（B P H）合并膀胱结石患者选取了膀胱结石＞2 c m病例，按膀胱结石碎石取石方式不同分为两组。观察组前列腺增生合并膀胱结石的患者86例，应用透明软管治疗膀胱结石，对照组患者48例，应用前列腺电切外鞘、膀胱镜外鞘辅助手段治疗膀胱结石，对两组方法的手术效率、安全性等方面进行临床评价比较。结果观察组平均手术时间（35.8±21.3）m in，均一次碎石成功，无严重出血、严重尿外渗、尿道假道和膀胱破裂等并发症发生，无1例中转开放手术。术后合并泌尿系统感染3例，术后随访3～12个月，无远期并发症。对照组平均手术时间（55.6±20.7）m in，术中有3例因膀胱破裂改行开放手术治疗，2例因术野尿道膀胱损伤出血视野模糊不清改行开放手术治疗，术后合并泌尿系统感染8例。结论该改良方式的工作通道适合，视野清晰，提高了工作效率和手术的安全性，有一定优势，为临床上治疗膀胱结石提供新的可能途径，具有一定的创新性、实用性价值。
关键词：透明软管；膀胱结石；电切镜鞘
在前列腺增生患者中的膀胱结石发生率为10%，膀胱结石是前列腺增生患者的常见合并症［1］。对前列腺增生合并膀胱结石患者，除非较大膀胱结石采用开放手术，目前多数采用经尿道腔内镜下联合膀胱镜鞘或电切镜鞘碎石术［2］，传统膀胱镜鞘为前端呈唇状的金属制管道，由于镜鞘前端唇状缺口设计以及镜鞘金属不透明性，故而膀胱镜视野只能是缺口侧的有限范围，影响整体视野观察，存在视野“盲区”，有时会严重影响工作效率，如操作过程中需更换视野、操作器件，需要反复插入、退出、旋转镜鞘，由于金属质地较硬，故在操作过程中对尿道容易造成损伤，增加术者的操作风险性及患者的手术风险性。以上特点在结石较大时更明显。此类患者多为老年患者且常合并心肺疾患，手术时间延长增加了手术风险，患者也因需分期行前列腺手术而承担额外的手术风险和费用。本研究于2010年2月-2015年2月收集86例前列腺增生合并膀胱结石患者，应用经尿道腔内镜下联合透明软管（广东龙心医疗器械有限公司生产的一次性使用灌肠袋1 500ml，执行标准：Y Z B/粤0009-2012）治疗膀胱结石，经尿道腔内镜下联合电切镜鞘治疗48例治疗膀胱结石，作回顾性分析比较这两种方法治疗膀胱结石临床疗效的优缺点。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择134例患者术前都经直肠指诊、B超、CT尿路造影（computer tomography urology，CT U）、泌尿系统X光平片（k idney ureter b ladder，K U B）检查、前列腺特异性抗原（prostate speci f ic antigen，P SA）检查，确诊为前列腺增生合并膀胱结石，膀胱结石直径3.2～6.8 cm，术前P SA＞4 ng/L，行经直肠前列腺穿刺活检术证实为良性前列腺增生（b enign prostatic hyperplasia，B P H）。所有病例经尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻，无神经性膀胱因素存在。均无精神、神经障碍无法表达意愿者，尿道狭窄、髋关节畸形无法摆设截石位和凝血功能障碍者等。术后行结石成分分析均为以磷酸钙为主。根据尿常规及中段尿培养结果，术前合并泌尿系感染患者予以抗生素控制感染后再行手术。
1.1.2 病例分组所有病例同期按照采用不同的膀胱结石取石方式分为观察组和对照组。观察组前列腺增生合并膀胱结石的86例，应用透明软管治疗膀胱结石，年龄58～85岁，平均（63.4±10.4）岁。对照组48例，平均（65.4±11.6）岁，应用前列腺电切外鞘、膀胱镜外鞘辅助手段治疗膀胱结石。两组患者术前均有前列腺增生的典型表现，均有不同程度的排尿困难、尿痛、尿路感染、血尿、尿流中断和急性尿潴留病史。经直肠指检评估前列腺的增生程度和直肠B超评估前列腺体积，测量膀胱残余尿量（residual urine，R U）。患者术前行生活质量评分（quality o f li f e，Q O L）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，I P SS）评估，最大尿流率（ma x imum f lo w rate，Qmax）检测，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。两组患者无肾结石病史，既往并发陈旧性心肌梗死2例，冠心病9例，高血压病26例，双肾积水并肾功能不全4例，2型糖尿病4例，慢性支气管炎、肺气肿13例，肺心病4例。
表1 两组患者术前临床资料比较
1.2 治疗方法
两组患者及家属均知情同意，采用连续硬膜外麻醉，截石位，均由同一泌尿外科高年资手术者操作。对照组用英国佳乐前列腺电切外鞘电切镜直视下进入膀胱后，观查膀胱内结石情况，保留外鞘，撤出电切镜经电切镜外鞘置入德国狼牌肾镜，入水通道连接生理盐水灌注液。采用德国狼牌肾镜，直径8/9.8F r，通过肾镜操作通道置入国产气压弹道机碎石探杆，气压弹道压力0.4 k Pa，在肾镜直视下连续脉冲击发，将结石碎成小块。退出输尿管镜和气压弹道探杆后，将结石破碎成约0.2～0.4 cm大小后Elli k冲洗器、W ol f鳄鱼取石钳取出或灌注泵水压冲出。透明软管直径18 F r。观察组在肾镜外套入透明软管，将透明软管置入电切镜工作通道，伸出电切镜外鞘外约2.0～3.0 cm，以透明软管通道为工作通道（见图1），碎石操作同上。根据术中情况同期或择期行经尿道前列腺电切术（transurethral resection o f prostate，T U RP）手术治疗。
图1 观察组工作通道
灌肠袋透明连接管剪除盲端处，并套进肾镜作为工作通道
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、结石清除率、出血量、术中并发症（膀胱穿孔、破裂）、术后并发症（感染）、尿外渗和手术费用等，术后第7天行K U B、泌尿系B超复查，结石清除以相关影像学检查膀胱无结石为标准。术后高热以体温T＞38.5℃为标准。
1.4 统计学方法
使用S P SS 11.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差
表示并采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组手术中极大地扩大了内镜的观察视野范围，由于视野开阔，通过透明软管迅速准确判断结石位置并快速准确锁定，为术者指明了手术操作方向。见图2和3。
观察组86例患者均一次性碎石、清石成功。碎石时间最短16 min，最长106 min，平均（35.8± 21.3）min；碎石过程出血量约2～8ml，术后3例患者并发泌尿系统感染，经抗炎治疗后治愈。术中、术后无大出血，无尿道损伤、膀胱穿孔、破裂，无尿外渗、水中毒，无结石残留、尿道狭窄等并发症发生。术后留置尿管引流尿液，同时行T U RP患者于术后5～7 d拔除尿管，患者拔除尿管后均排尿通畅，无明显尿路刺激征。
对照组44例患者均一次性碎石、清石成功，2例患者因术中出血导致视野不清改膀胱切开取石术治疗，4例患者术中发现尿道挫伤、渗血，影响术野观察，3例患者术中发现膀胱破裂穿孔，冲洗液外渗，改膀胱切开取石术+膀胱修补术治疗。碎石时间最短26min，最长138min，平均（55.6±20.7）min；碎石过程出血量约5～200ml。患者同时行T U RP，术后留置尿管引流尿液，患者于术后5～7 d拔除尿管，拔除尿管后均排尿通畅，术后无结石残留、尿道狭窄等并发症发生。8例患者术后并发泌尿系统感染，其中2例合并急性附睾炎，术后血尿时间3～7 d，患者术后有不同程度的尿路刺激症状，行尿培养选择合适抗生素抗感染、止血和解痉等对症治疗后治愈，拔除尿管后患者仍有不同程度尿道膀胱刺激症状持续1～2周，经解痉对症治疗后缓解。
图2 通过透明软管术中观察到的术野情况
a：透明软管锁定的结石碎石目标；b：透明软管；c：通过透明软管清晰观察到的管外结石
图3 通过透明软管术中能观察到管外的碎石情况
两组患者手术时间、出血量、术中并发症（膀胱穿孔、破裂）、术后并发症（感染）和住院费用差异有统计学意义（P＜0.05），结石清除率相同，术后I P SS评分、术后Qmax和术后R U差异无统计学意义（P＞0.05）。随访3～12个月，所有患者排尿通畅，术后Qmax＞15ml，R U＜50ml，I P SS评分0～8分，无膀胱结石复发。见表2。
表2 两组患者术中、术后临床资料比较
3 讨论
前列腺增生合并膀胱结石的传统膀胱结石取石手术方式为膀胱切开取石术。随着近年腔内技术的快速发展，除了复杂性膀胱结石，大多数患者采用经尿道腔镜技术处理膀胱结石，但目前的腔镜技术方式仍存在弊端：①碎石过程膀胱结石容易漂移；②工作通道过小或较大，碎石过程冲洗液引流不畅，容易发生出血导致视野不清，必须间断冲洗排空膀胱；③结石需击碎成细小沙粒，碎石才能自然排出或用取石钳取出，或经过电切镜鞘冲出，残留结石发生率增加；④镜体反复进出尿道容易并发尿道损伤或膀胱损伤；⑤如结石复杂或较大时，碎石过程工作量大，手术时间长增加手术风险性。如患者合并心肺功能不全，手术时间延长必然会增加了手术风险，部分患者也因此导致另外择期行前列腺手术，手术风险和费用也会增加，也容易产生医患矛盾。
不少学者在临床实践中不断改良膀胱结石手术方式，如采用经电切镜鞘下碎石，碎石效率明显提高，但因如膀胱结石数量过多，碎石过程中结石容易在膀胱内滚动，碎石耗时、效率低；同时不能在碎石的同时清除结石，仍需借助冲洗器将碎石冲出或钳夹取出。钬激光是一种脉冲式红外线激光，对膀胱黏膜有一定损伤，对于较大、多发膀胱结石，碎石时间较长，治疗费用明显增加［3］。有学者应用经尿道前列腺等离子体双极电切术联合经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎石术治疗B P H并发膀胱多发、大结石，认为创伤小，手术时间短、痛苦少、恢复快且安全有效，但仍有冲洗液、尿液外渗发生的可能等弊端［4］。有学者报道有采用尿管喇叭形尾部［5］、利用腹腔镜的密封帽［6］和一次性注射器内的胶塞［7］戳孔套入电切镜，联合内镜下钬激光或气压弹道碎石来处理膀胱结石，这些方法能保持膀胱一定的充盈度，但使用后发现上述设备规格不统一，制作、消毒麻烦，设备和电切镜外鞘不匹配，在使用过程中进出鞘套不便，术中视野欠开阔等缺点影响了术者的操作。
目前瑞士E M S第4代碎石清石系统治疗膀胱结石具有安全、损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高和并发症少等优点，是治疗巨大膀胱结石的优选方法。但目前该仪器价格较高、容易损耗限制其推广应用。
本研究应用透明软管经尿道微创碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石86例，取得了良好的效果。本研究的改良方法与临床上广泛应用的前列腺电切外鞘、膀胱镜外鞘辅助手段进行比较，体会到此方法在微创治疗前列腺增生膀胱多发性结石、较大结石手术操作中最重要的优势是视野清晰、开阔。临床上应用透明软管碎石体会到的优势如下：①由于软管的透明性，手术中极大地扩大了内镜的观察视野范围，由于视野开阔，通过透明软管迅速准确判断结石位置并快速准确锁定，为术者指明了手术操作方向；②透明软管管径为18 F r，置入肾镜后使联合工作通道适宜。既往前列腺电切镜外鞘一般直径为26 F r，如果应用单一的前列腺电切镜外鞘作为工作通道，较大的管径使膀胱灌注液流失过快，导致膀胱几乎处于空虚状态，膀胱黏膜皱襞经常处于过度皱褶状态，膀胱结石分散藏匿于皱襞间，术者寻找碎石非常困难。工作通道过小又导致膀胱容易过度充盈，碎石堵塞工作通道，膀胱壁变薄，膀胱容易损伤穿孔，同时碎石排出困难。现在改良的工作通道有着适宜的水封性，膀胱灌注液流失速度较为适合，使膀胱微微充盈状态，避免膀胱黏膜皱襞过度皱褶，膀胱碎石较容易暴露和位置锁定，也利于术者观察膀胱内情况；③透明软管管体较软，对尿道、膀胱损伤较小，在膀胱碎石过程中避免前列腺外鞘对前列腺、膀胱的过度“挤压”，碎石手术过程损伤小、提高手术的效率，便于操作，有利于减少患者医源性损伤，增加手术的安全性。传统膀胱镜鞘、前列腺电切镜外鞘为金属管道，由于镜鞘的不透明性，故而膀胱镜视野只能是缺口的局限范围，存在镜鞘外的视野“盲区”，手术中因为视野“盲区”往往会严重影响工作效率，由于膀胱结石数量过多，碎石过程中结石在膀胱内滚动，已经击碎的碎石漂移藏匿到膀胱皱襞、憩室等隐蔽位置，难以迅速准确捕捉残石，碎石耗时、效率低，如操作过程中需更换视野、操作器件，需要反复插入、退出、旋转镜鞘，由于金属质地较硬，故在操作过程中对尿道容易造成损伤，增加术者的操作风险性及患者的手术风险性。由于碎石时间延长，手术时间过长往往容易导致膀胱黏膜水肿、脆性增加，膀胱破裂穿孔发生几率增大，术后并发感染的风险性也会增加。本研究结果提示应用此改良方式，在碎石的手术时间、术中出血量、术中膀胱穿孔和术后感染等与传统的手术方式比较有一定的优势。因此，笔者大胆的推测，随着手术器械的不断创新、改良，此方法的优势将会更加突出。
综上所述，通过透明软管在前列腺增生合并膀胱结石碎石改良治疗复杂性膀胱结石与传统镜鞘辅助下膀胱碎石术方法比较具有操作简便、结石清除较快、工作通道适合、视野清晰，对提高工作效率和手术的安全性等有一定优势，为临床上治疗膀胱结石提供新的可能途径，具有一定的创新性、实用性价值，有一定的临床推广应用价值。
