摘要:目的 比较改良Brooks技术与椎弓根螺钉固定技术治疗寰枢椎不稳的临床疗效。方法 手术治疗25例寰枢椎不稳患者,其中改良Brooks技术组(A组)10例,椎弓根螺钉固定技术组(B组)15例。比较两组的手术时间及术中出血量;采用VAS评分比较手术前后疼痛程度,采用ASIA分级系统评价手术前后脊髓功能。结果 患者均获得随访,时间12～36个月。手术时间:A组(116.71±7.45)min,B组 (139.50±11.89)min,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。术中出血量:A组 (281.43±46.70)ml,B组(337.00±45.47)ml,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访VAS评分:两组均较术前明显降低(P<0.01); 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)。两组末次随访ASIA分级均为E级。结论 改良Brooks技术是治疗寰枢椎不稳有效的内固定方法,亦可作为寰椎螺钉置钉失败或局部解剖异常、血管畸形而难以置钉的一种替代固定方式。
关键词:Brooks技术;寰枢椎不稳;脊柱融合术
寰枢椎不稳是临床上常见的颈椎损伤,渐进发展可引起颈椎脊髓损伤,甚至危及生命,对于寰枢椎不稳的患者需要行颈椎融合内固定术。Brooks技术与椎弓根螺钉固定技术是寰枢椎后路融合常用的手术方式,但由于传统的Brooks技术钢丝穿过寰枢椎椎板时风险较大,且内固定稳定性差,目前已很少单独使用,与其它固定技术的结合应用是Brooks技术的发展趋势[1]。2012年5月～2015年3月,笔者采用改良Brooks技术及椎弓根螺钉固定技术治疗25例寰枢椎不稳患者,并对两种术式的临床疗效进行比较,报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组25例,男21例,女4例,年龄28～70岁。患者以枕颈部疼痛及活动受限症状最为多见,伴有肢体无力;2例合并神经系统症状,其中1例出现不同程度的四肢麻木、无力、行走不稳、排尿困难,另1例为单纯上颈部神经根压迫症状。影像学提示患者均有明显寰枢椎不稳。按手术方式分为两组:① 改良Brooks技术组(A组):10例,男9例,女1例,年龄28～55岁。车祸伤8例,高处坠落伤2例。齿状突新鲜骨折9例(Anderson分型:齿状突Ⅱc型骨折8例、齿状突Ⅲ型骨折1例),陈旧性横韧带断裂1例。ASIA分级:D级1例,E级9例。② 椎弓根螺钉固定组(B组):15例,男12例,女3例,年龄28～70岁。均为车祸外伤。齿状突新鲜骨折14例(Anderson分型:齿状突Ⅱc型骨折13例、齿状突Ⅲ型骨折1例),陈旧性齿状突骨折伴寰枢关节脱位1例。ASIA分级: D级1例,E级14例。两组术前资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。受伤至手术时间1～12周。
1.2 术前准备 对于急性创伤患者,术前常规行颈椎X线及CT检查,判断齿状突骨折分型及移位情况,明确是否伴有寰枢椎不稳。所有患者术前行颈椎MRI检查明确脊髓损伤或受压情况。急性损伤患者术前均行颅骨牵引,重量3～4 kg，牵引5～7 d后床旁摄X线片,证实寰枢椎复位后再行手术治疗。对于有神经损伤症状的患者,伤后8 h内给予甲强龙冲击及维持治疗。手术材料采用Stryker公司的颈椎椎弓根螺钉内固定系统和Medtronic钛缆系统,钛螺钉ø 3.5 mm,螺纹长度25～35 mm,Medtronic钛质线缆由强度高、质地柔软的多股钛线构成,ø 1.25 mm,两端均带有锁紧固定夹。
1.3 手术方法 气管插管静脉麻醉。患者俯卧位,常规颅骨牵引维持颈椎稳定性,头部置于支架上,头颈部略屈曲。C臂机透视下调整寰枢椎位置,从枕骨粗隆至C3棘突上缘做后正中切口,长度约8 cm,通过白线暴露以减少出血。暴露寰椎后弓及枢椎椎板,保护好枢椎棘突上肌肉附着点,以寰椎后结节为中心往两侧显露后弓,直至两侧后弓根部(约距后结节2 cm处),显露过程中注意保护好后弓上缘横向行走的椎动脉和后弓下缘的静脉丛和C2神经根,若出血立即进行止血纱块压迫止血。① A组:先行C2椎弓根螺钉置钉,枢椎椎弓根的进钉点在下关节突根中心点偏内上方,选取进钉点时按照“宁上勿下,宁内勿外”的原则,以免伤及神经、血管。使用高速磨钻将进钉点的皮质骨去除,以神经探子剥离显露C2椎弓根上缘及内侧壁,用手钻沿着椎弓根上缘及内侧壁的方向逐渐拧入至C2椎体。根据术前CT资料行个体化置钉角度设计,用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起,结合枢椎椎弓根的上侧面和内侧面走向,钉道与矢状面夹角约15°,与横断面夹角约30°。C臂机透视确认位置良好,开路完毕后用球形探子仔细探查钉道四壁与前壁,如各壁完好,则置入ø 3.5 mm 全螺纹椎弓根钉;对侧以相同方法操作。检查寰枢椎固定牢固程度。在C2椎弓根螺钉之间安装横连接棒,之后再行C1后弓骨膜下剥离,取钛缆2条,分别穿过C1后弓深面,固定于C2横联接棒左右侧,分别套入各自的固定夹头备用。将C1,2后弓及椎板用磨钻打磨去除骨皮质,取髂骨半板骨块约2 cm×2 cm×0.5 cm 移植于C1后弓及C2椎板后方、钛缆前方,然后分别将2 根钛缆拉紧,用拉紧器进一步收紧钛缆牢固固定。检查肽缆及骨块固定牢固后冲洗伤口,放置负压引流管引流,逐层缝合伤口。② B组:C2椎弓根螺钉置钉方法同A组。C1椎弓根螺钉置钉方法:以寰椎后结节中心旁开18～20 mm垂线与后弓下缘的交点上方2 mm为进钉点。使用高速磨钻磨除进钉点处的骨皮质,根据术前CT测量椎弓根的内径和方向,以手钻内倾10°～15°、头倾5°逐渐拧入,深度控制在26～30 mm, C臂机透视确保方向正确,开路完毕后用球形探子仔细探查钉道四壁与前壁,如各壁完好,则钉道安全,可置入椎弓根钉,对侧以相同方法操作。术后放置负压引流管。
1.4 术后处理 拆除颅骨牵引,颈围制动。术后24～48 h拔除引流管。静滴抗生素24 h。给予静滴氢化泼尼松60 mg,qd×3 d。患者出院后颈托固定3个月。
1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以
表示,比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
手术时间、术中出血量A组均少于B组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。患者均获得随访,时间12～36个月。均未发生感染、脊髓和椎动脉损伤。25例患者均寰枢椎稳定并一期骨性融合。A组患者均钛缆位置良好,无钛缆松动、寰椎椎板骨折、寰枢椎再移位现象发生。B组患者均椎弓根螺钉位置良好,无螺钉松动、椎板骨折、再移位现象出现。A组1例出现枕颈部明显疼痛症状,经颈托固定、消炎止痛对症治疗后好转。B组1例术后出现一侧枕大神经痛,经过激素、速尿等药物治疗后症状缓解;1例术后伤口感染,感染控制后伤口延期愈合。末次随访VAS评分两组均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.01); 两组间比较差异无统计学意义(P>0.05);见表1。25例患者ASIA分级末次随访均为E级。
表1 两组手术时间、术中出血量、VAS评分比较
与术前比较:**P<0.01
两组典型病例见图1、2。
图1 患者,女,40岁,车祸外伤致齿状突骨折伴寰枢椎不稳
A、B.术前颈椎CT扫描及三维重建,显示齿状突骨折伴寰枢椎不稳; C.颅骨牵引后颈椎X线片,显示寰椎椎脱及齿状突骨折已复位; D.改良Brooks技术术后颈椎正、侧位X线片,显示寰枢椎维持正常解剖对位; E.术后颈椎CT三维重建,显示钛缆固定的位置及髂骨块被钛缆加压固定于寰枢椎椎板后侧
3 讨论
3.1 寰枢椎不稳形成机制 寰枢椎间无椎间盘连接,关节和韧带是其主要连接结构,对维持寰枢椎稳定有重要作用。正常情况下寰椎横韧带维持寰椎的前稳定性,其作用得到齿尖韧带、翼状韧带的加强。在横韧带正常固有弹性范围内,寰椎可以向前移位3～4 mm。在颈椎侧位X 线片上测量到的齿状突前缘到寰椎前结节后缘的距离是判断寰椎横韧带损伤的主要间接征象。按寰枢椎损伤结构的不同,分为韧带结构不稳和骨性结构不稳。若寰椎横韧带损伤,寰椎将过度前移形成前脱位,造成韧带结构不稳;骨性结构不稳主要由齿状突骨折、肿瘤和炎症等原因破坏寰枢椎复合体的骨性结构,直接导致寰枢椎不稳,其中以Ⅱ型齿状突骨折最为常见。暴力严重时,两种结构可同时受损,如齿状突骨折可同时伴有寰椎横韧带撕裂,其不稳定性明显加剧,甚至引起寰枢椎脱位,非手术治疗不可能获得愈合效果,应早期行脊柱融合术。
图2 患者,男,28岁,车祸外伤致齿状突陈旧骨折伴寰枢椎脱位
A、B、C.术前X线、MRI、CT影像,显示齿状突陈旧骨折伴寰枢椎不稳、寰椎向前半脱位,颈髓受压;D、E、F.寰枢椎椎弓根螺钉固定术后X线、MRI、CT影像,显示寰椎复位,颈髓受压明显缓解
3.2 寰枢椎椎弓根螺钉固定的操作要点 由于寰椎解剖结构复杂,充分显露手术野、准确定位进钉点、螺钉定向是寰枢椎椎弓根螺钉置钉成功的关键因素。术中后弓剥离的左、右侧范围不应超过20 mm,后弓上方的沟内有椎动脉,下方有C2神经根和伴行的静脉丛,所以上下缘显露时应注意不要过多的剥离,且暴露寰椎后弓时应严格进行骨膜下剥离,以免造成静脉丛出血或神经根损伤。静脉丛损伤出血时,止血困难,术野模糊。另外,临床上约20%患者因寰枢椎局部血管畸形而难以置入椎弓根螺钉[2],寰枢椎不稳伴鹅颈畸形或寰椎后弓高度< 4 mm的患者椎弓根螺钉置入亦非常困难,因此术者需改变固定术式。有报道[3]椎弓根螺钉固定连接棒会造成颅底骨质磨损而引起严重头痛症状。寰枢椎后路螺钉固定技术临床疗效满意率较高[4-5],但因其学习曲线长,手术技术要求高,若螺钉位置置入不佳,容易损伤脊髓、椎动脉及静脉丛,而限制了寰枢椎螺钉技术的广泛使用。本研究中B组为避免脊髓及静脉丛损伤,术中谨慎操作,故手术时间较A组延长,术中出血量也相应增多。
3.3 改良Brooks技术的操作要点 传统Brooks钢丝固定技术钢丝需穿过枢椎椎板,枢椎后弓下贯穿钢丝可能触撞硬脊膜,尤其是寰椎向前移位情况下,后弓腹侧的硬膜外腔隙很小,贯穿钢丝时极易伤及颈髓造成神经损害,甚至有出现呼吸骤停的危险;而且固定的钢丝强度较低,术后发生钢丝松动、断裂及植骨不融合率较高。改良Brooks技术从C2椎体置入椎弓根螺钉,穿过C1后弓的钢丝改用钛缆,两侧钛缆固定于C2椎弓根横连接棒上,无须再穿过枢椎椎板。因C2椎弓根尾部切迹较低,连接棒需预弯成两头平中央稍拱形的形状,使之不受C2棘突及椎板的影响,易于安装;同时使钛缆固定于紧贴椎板的横连接棒平直部,钛网拉紧后可牢固固定其下方的髂骨块。C2椎体置入椎弓根螺钉相对容易,降低了C2椎板下穿钛缆而损伤脊髓的风险;而且钛缆的固定强度明显高于钢丝固定。钛缆固定夹特殊的锁定方式又使得线缆收到强大的拉力作用也不至于发生松动及脱落。钛缆专用的拉力器可以精准控制拉力,避免钛缆断裂及寰椎过度后倾的发生。C2椎弓根螺钉及钛缆内固定材料均为钛合金,不影响术后MRI检查。本研究中A组手术时间及出血量均较B组明显减少,说明改良Brooks技术操作相对方便、简单。
3.4 改良Brooks技术的适应证、禁忌证 适应证:① 韧带结构及骨性结构急性损伤致寰枢椎不稳;② 陈旧性可复位寰枢椎不稳;③ 术前经颅骨牵引寰枢椎不稳已基本复位;④ 寰椎后弓完整,未发生骨折;⑤ 寰椎椎弓根螺钉固定失败的替代治疗。禁忌证:① 寰椎后弓骨折;② 难复性寰枢椎不稳。
我们的体会,改良Brooks技术是治疗寰枢椎不稳有效的内固定方法,亦可作为寰椎螺钉置钉失败或局部解剖异常、血管畸形而难以置钉的一种补救与替代固定方式。但本研究纳入病例较少,随访时间短,长期疗效尚需进一步随访研究。
